Pharmacie clinique et diabète de type 2 chez l’adulte

Épidémiologie des diabètes

Le diabète de type 2 est l’une des pathologies chroniques les plus courantes dans les pays développés. En France, le nombre de personnes en Affection de Longue Durée (ALD) pour diabète a progressé de 8,1 % en 2008 : le nombre de patients atteints de diabète de type 1 ou 2, pris en charge au titre de l’ALD par le régime général de l’Assurance Maladie, était d’environ 1,6 millions [1]. Le taux de prévalence* du diabète traité était estimé à 3,95 % fin 2007 pour l’ensemble de la population (ensemble des régimes d’assurance maladie)[2]. Environ 90 % des patients sont des diabétiques de type 2 [3,4]. En 2010, la prévalence des diabètes (diagnostiqués ou non, traités ou non) parmi les Français âgés de 20 à 79 ans a été estimée à 9,4 % ; elle devrait atteindre 11 % en 2030[5]. Cette croissance est due à la progression du surpoids et de l’obésité, à l’amélioration de l’espérance de vie des patients pris en charge, à l’intensification du dépistage et au vieillissement de la population [2].
En effet, la prévalence des diabètes augmente avec l’âge : en 2007, le taux est de 0,4 % entre 0 et 44 ans, de 5,8 % entre 45 et 64 ans, de 13,3 % entre 65 et 74 ans et de 13,4 % pour les personnes âgées de 75  ans et plus [2]. Le diabète de type 1 se déclarant généralement avant 30 ans, la majorité des cas diagnostiqués au-delà sont de type 2 [3].

Coût économique des diabètes

En 2007, le remboursement moyen annuel des soins était estimé à 5 300 euros par diabétique (types 1 et 2 confondus). Le montant des remboursements augmentait avec l’âge, et atteignait 8 700 euros chez les personnes de 85 ans et plus. Le montant total des remboursements aux personnes diabétiques, en rapport ou non avec le diabète, était estimé à 12,5 milliards d’euros en 2007 (ensemble des régimes d’assurance maladie)[4].

Coût humain: Morbi-mortalité des diabètes

> Macroangiopathies :

• les complications cardio-vasculaires sont la principale cause de décès des patients atteints de diabète de type 2 [3,6]: la morbidité et la mortalité cardiovasculaire y sont multipliées par un facteur 2 à 3 chez l’homme et 4 à 5 chez la femme[3].
• environ 20% des accidents vasculaires cérébraux surviennent chez les diabétiques [3].

> Microangiopathies :

• 35 à 50 % des diabétiques de type 2 développent  une rétinopathie après 20 ans d’évolution de l’affection.
• néphropathies du diabète : en 2003, 23,6 % des patients dialysées sont diabétiques, dont 90 % sont des diabétiques type 2 [3].
• une polyneuropathie périphérique affecterait 45 % des patients après 25 années d’évolution, alors qu’une neuropathie végétative toucherait 15 % des malades après 10 années d’évolution [3].

En 2007, il a été estimé que 33 000 patients diabétiques avaient subi une amputation[7]. Le risque d’amputation est multiplié par 14 chez le patient diabétique[3].

Les personnes âgées diabétiques ont plus de risque de développer une dépression, un déficit cognitif, une incontinence urinaire, des douleurs chroniques ou de chuter (par rapport aux sujets âgés non-diabétique)[8].

État des lieux de la prise en charge des patients diabétiques de type 2

La dernière enquête ENTRED ((Échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques) estime que 41 % des patients diabétiques de type 2 ont une hémoglobine glyquée (HbA1c) insuffisamment contrôlée (HbA1c > 7%) et que seuls 44% des diabétiques de type 2 ont bénéficié des trois dosages annuels de l’HbA1c recommandés pour surveiller l’équilibre glycémique [7,9]. De même, seulement 14% de ces patients ont une pression artérielle en dessous du seuil recommandé de 130/80 mmHg, alors que les complications cardio-vasculaires constituent la cause principale de mortalité liée au diabète [7]. La concentration moyenne de LDL-cholestérol (LDL-c) est de 1,06 g/L ce qui est supérieur à l’objectif de LDL-c < 1 g/L [7,10].  De plus, alors qu’une prise en charge multidisciplinaire améliore le contrôle glycémique et la qualité de vie des diabétiques, seuls 2,5 % des patients déclarent appartenir à un réseau de santé[9,11].

Exemples d’interventions pharmaceutiques

> The Asheville Project : Une première étude a eu lieu à Asheville, en Caroline du Nord (USA). Deux employeurs ont sponsorisé un programme permettant à leurs salariés diabétiques d’accéder, s’ils le souhaitaient, a un ensemble de prestations comprenant:

• des soins pharmaceutiques,
• l’accès à un centre d’éducation sur  les diabètes,
• un lecteur de glycémie,
• une meilleure couverture des médicaments.

Les pharmaciens étaient chargés d’établir avec les patients les buts de leurs traitements et de les surveiller, d’éduquer les patients sur leurs pathologies et l’adhérence aux traitements et enfin, d’entrainer à l’utilisation d’un lecteur de glycémie. De plus, ils pratiquaient un examen des pieds et surveiller la pression artérielle et le poids des patients.
Cette étude de cohorte a suivi 187 patients âgés en moyenne de 47,7 ans au début de l’étude et de 52,5 ans à la fin de l’étude. Pour chaque patient, les valeurs de HbA1c, de LDL-c et de HDL-cholestérol ont été établies juste avant le début de l’étude, puis tous les 6 mois pendant 5 ans.
Les résultats de l’étude montrent une amélioration de ces trois paramètres à chacun des suivis au cours de l’étude, notamment pour les patients les moins bien contrôlés en début d’étude.[12]
Une deuxième étude, sur la prise en charge de l’hypertension et des dyslipidémies, a montré l’intérêt d’un suivi pharmaceutique. Dix-huit pharmaciens formés à la cardiologie sont intervenus auprès de 565 patients (141 ayant une hypertension, 142 ayant une dyslipidémie, 282 ayant à la fois hypertension et une dyslipidémie) sur une période de six ans. L’intervention consistait a rencontré les patients pendant trente minutes environ tous les trois mois. Les buts fixés par le médecin traitant étaient communiqués aux pharmaciens. Le traitement de chaque patient était comparé aux recommandations en cours. Les suggestions concernant le traitement étaient faxées au médecin suivant le patient. La pression artérielle systolique est passé en moyenne de 137,3 mmHg (± 16,85) en début d’étude à 126,3 mmHg (± 14,20) à la fin. Le LDL-c passe en moyenne de 1,272 g/L (± 0,366) à 1,083 g/L (± 0,321). Les résultats montrent également une diminution du nombre d’événements cardio-vasculaires ainsi que du nombre d’hospitalisations [13].

> Diabetes Ten City Challenge: 573 patients diabétiques ont été suivis pendant environ 15 mois. En moyenne, il y a eu 6 rencontres patient-pharmacien, d’une durée moyenne de 51 minutes. Au cours de ces entretiens, le pharmacien évalue la progression du patient par rapport L’HbA1c a baissé en moyenne de 0,4%, et la pression artérielle systolique a baissé en moyenne de 2,4 mmHg [14].

> Dans l’étude d’Al Mazroui NR et al., 240 patients diabétiques de type 2 ont été répartis aléatoirement entre un groupe « intervention » et un groupe « témoin ». Tous les patients ont eu un entretien avec un pharmacien clinicien afin d’obtenir les données démographiques, les antécédents familiaux, l’anamnèse médicamenteuse, les symptômes du patient. Les connaissances sur  la maladie et les médicaments, l’adhérence au traitement et aux conseils hygiéno-diététiques étaient également évaluées au cours de cette entrevue. Les valeurs de base de glycémie à jeun, d’HbA1c, de pression artérielle, du bilan lipidique, de créatinine sérique ainsi que le poids et l’indice de masse corporelle (IMC) ont été obtenues à ce moment. Pour les patients assignés au groupe « intervention », le pharmacien discutait de leurs traitements avec leurs médecins traitants et si nécessaire proposait des modifications (simplification de la posologie, intensification du traitement antihypertenseur…). Ces patients étaient également éduqués sur leurs maladies et leurs traitements, notamment sur les complications du diabète de type 2, la bonne utilisation des médicaments, les effets secondaires, l’exercice physique et l’auto-surveillance glycémique. Les patients du groupe témoin ne bénéficiaient pas des recommandations du pharmacien consultant aux médecins traitants, concernant leurs traitements, ni des conseils hygiéno-diététiques. Tous les patients ont été suivis pendant un an, avec des rencontres aux 4e, 8e et 12e mois. A la fin de l’étude, l’HbA1c du groupe intervention a baissé en moyenne de 1,6% contre 0,1% pour les témoins (valeurs initiales moyennes: 8,5% pour les patients suivis par le pharmacien et 8,4% pour les témoins). De même, alors que les deux groupes ont des valeurs de pressions artérielles (PA) systoliques et diastoliques similaires au début, le groupe « intervention » présente une amélioration du contrôle de la PA. Le bilan lipidique est également significativement meilleur dans ce groupe à la fin du suivi [15].

> Programme MedSense: Ce programme de gestion de la pharmacothérapie est né de la collaboration entre la Faculté de Pharmacie de Buffalo et un groupement régional de médecins. Chaque patient est suivi par un pharmacien clinicien et par une équipe pluridisciplinaire. Le but principal est l’amélioration du contrôle glycémique chez les patients diabétiques de type 2, ainsi qu’une meilleure prise en charge des comorbidités. Tous les patients ont reçu une information détaillées sur le diabète (physiopathologie, conseils hygiéno-diététiques et utilisation de l’auto-surveillance glycémique) et une analyse de leur pharmacothérapie. Si des modifications étaient nécessaires, elles étaient documentées et transmises au médecin traitant. Les patients pouvaient faire appel gratuitement au pharmacien consultant autant de fois qu’ils le souhaitaient pendant  un an. Les paramètres cliniques ont été collectés au début de l’étude de cohorte puis à 6 mois et un an de suivi.
L’HbA1C baisse en moyenne de 1,1% à 6 mois, cette baisse étant maintenue à la fin du programme. Les autres paramètres cliniques restent stables ou diminuent de manière modeste.
Les  recommandations du pharmacien ont été acceptées dans 51 % des cas pour les médicaments du diabète, dans 50% des cas pour les traitements antihypertenseur et dans 39% des cas pour le traitement des dyslipidémie [16].

Ces premières expérimentations montrent que le potentiel des pharmaciens est sous-utilisé. Elles ouvrent la voie à un nouveau mode d’exercice du métier de pharmacien orienté sur le conseil pharmaceutique.

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* Prévalence = nombre de cas observés dans une population rapportés au nombre total d’individus de cette population à moment donné.

[1] CNAMTS. Les personnes en affection de longue durée au 31 décembre 2008. Points de repère n°27, Décembre 2009.
[2]  Kusnik-Joinville O, Weill A, Ricordeau P, Allemand H. Diabète traité en France en 2007 : un taux de prévalence proche de 4 % et des disparités géographiques croissantes. Bull Epidemiol Hebd. 2008;43:409-13.
[3] Haute Autorité de Santé. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 – argumentaire. Novembre 2006. Lien.
[4] Ricci P, Chantry M, Detournay B, Poutignat N, Kusnik-Joinville O, Raimond V, Thammavong N, Weill A. Analyse économique des soins des personnes traitées pour diabète (études Entred 2001 et 2007). Prat Organ Soins 2010;41(1):1-10.
[5] Shaw J, Sicree R, Zimmet P. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Research and Clinical Practice. 2010;87(1):4-14. Lien.
[6] Romon I, Jougla E, Weill A, Eschwège E, Simon D, Fagot-Campagna A. Description de la mortalité et des causes de décès dans une cohorte d’adultes diabétiques, en France métropolitaine – Étude Entred 2001. Bull Epidemiol Hebd. 2009;42-43:469-72.
[7] Fagot-Campagna A, Fosse S, Roudier C, Romon I,  Penfornis A, Lecomte P et al. Caractéristiques, risque vasculaire et complications chez les personnes diabétiques en France métropolitaine : d’importantes évolutions entre Entred 2001 et Entred 2007. Bull Epidemiol Hebd. 2009;42-43:450-5.
[8] California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders with Diabetes. Guidelines for Improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus. Journal of the American Geriatrics Society. 2003;51(5s):265-280. Lien.
[9] Robert J, Roudier C, Poutignat N, Fagot-Campagna A, Weill A , Rudnichi A , Thammavong N, Fontbonne A, Detournay D. Prise en charge des personnes diabétiques de type 2 en France en 2007 et tendances par rapport à 2001. Bull Epidemiol Hebd. 2009;42-43:455-60.
[10] American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes–2010. Diabetes Care. 2009;33(Supplement_1):S4-S10. Lien.
[11] Del Prato S, Felton A, Munro N, et al. Improving glucose management: ten steps to get more patients with type 2 diabetes to glycaemic goal. Recommendations from the Global Partnership for Effective Diabetes Management. Int J Clin Pract Suppl. 2007;(157):47-57.  Lien.
[12] Cranor CW, Bunting BA, Christensen DB. The Asheville Project: long-term clinical and economic outcomes of a community pharmacy diabetes care program. J Am Pharm Assoc (Wash). 2003;43(2):173-184. Lien.
[13] Bunting BA, Smith BH, Sutherland SE. The Asheville Project: clinical and economic outcomes of a community-based long-term medication therapy management program for hypertension and dyslipidemia. J Am Pharm Assoc (2003). 2008;48(1):23-31. Lien.
[14] Fera T, Bluml BM, Ellis WM. Diabetes Ten City Challenge: final economic and clinical results. J Am Pharm Assoc (2003). 2009;49(3):383-391.  Lien.
[15] Al Mazroui NR, Kamal MM, Ghabash NM, et al. Influence of pharmaceutical care on health outcomes in patients with Type 2 diabetes mellitus. British Journal of Clinical Pharmacology. 2009;67(5):547-557. Lien.
[16] Monte SV, Slazak EM, Albanese NP, et al. Clinical and economic impact of a diabetes clinical pharmacy service program in a university and primary care-based collaboration model. J Am Pharm Assoc (2003). 2009;49(2):200-208. Lien.