Objectifs d’hémoglobine glyquée (HbA1c) chez le patient âgé diabétique de type 2

Le vieillissement de la population conjugué à une prévalence du diabète de type 2 de plus de 13% chez les personnes âgées de 75 ans et plus, font de cette pathologie un enjeu important de santé publique [1,2]. Les diabètes augmentent le risque de développer des complications micro-vasculaires (CM) et macro-vasculaires. Il est possible de prévenir en partie ces complications grâce à une pharmacothérapie adaptée et à de règles hygiéno-diététiques dont le but est d’atteindre des objectifs d’hémoglobine glyquée (HbA1c) ou de pression artérielle reconnus pour diminuer la morbimortalité.
Diminuer l’HbA1c est associé à une réduction des complications micro-vasculaires. Le niveau optimal d’HbA1C est fonction du risque de développer des CM. La probabilité de développer ces complications est largement dépendante de l’intensité et de la durée de l’hyperglycémie[3].
En général, les patients sans complications micro-vasculaires diabétiques et ceux sans comorbidités affectant leur qualité de vie et leur survie, sont les plus de à même de profiter d’un traitement intensif visant à une HbA1c≤7%. A l’opposé, le même objectif chez les patients atteints de CM avancées et/ou de comorbidités majeures, n’améliore pas forcément la survie, ne freine pas l’évolution des CM et expose à un risque accru d’hypoglycémie[3].
L’American Diabetes Association (ADA) recommandait récemment un objectif d’HbA1c moins contraignant pour les patients ayant des antécédents d’hypoglycémies graves, une espérance de vie limité, des complications micro-vasculaires et macrovasculaires avancées ou des comorbidités sévères, ainsi que chez les patients diabétiques de longue date chez qui il est difficile d’atteindre une HbA1c≤7% malgré une éducation à l’autogestion du diabète, un suivi approprié de la glycémie et l’utilisation d’une polythérapie d’agents hypoglycémiants dont l’insuline. Cependant, l’ADA ne précise pas quel doit être l’objectif dans ces cas [4].
La Haute Autorité de Santé (HAS) en association avec l’Agence Française de Sécuritaire Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) propose de différencier de distinguer trois types de sujet âgés avec des objectifs thérapeutiques différents [5]:

• Patient très âgé ou en fin de vie, relevant d’une insulinothérapie de confort (donc sans réel objectif d’HbA1c)
• Patient âgé polypathologique: patient plus ou moins dénutri, peu ou pas autonome, à risque iatrogène élevé. Dans ce cas, l’objectif est d’avoir une HbA1c≤ 8%, de préférence au moyen de l’insulinothérapie.
• Patient âgé sans pathologie sévère ou invalidante associée au diabète: un traitement intensif comme chez l’adulte plus jeune est envisageable.

De son côté, l’Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) recommande un objectif d’HbA1c≤7% de manière générale ou ≤8% pour les patients ayant présentant au moins l’un des facteurs suivants[6]:

• Pathologie cardiovasculaire connue ou un haut risque cardiovasculaire (c’est-à-dire ayant au moins deux des caractéristiques suivantes en plus du diabète de type 2: obésité, hypertension, dyslipidémie, tabagisme et protéinurie)
• Incapacité à reconnaître et traiter l’hypoglycémie, un antécédent d’hypoglycémie sévère nécessitant assistance,
• Incapacité à atteindre les objectifs standards,
• Espérance de vie limitée ou survie estimée à moins de 10 ans,
• Déficit cognitif léger,
• Comorbidités majeures telles que les insuffisances d’organe (rein, foie…).

Enfin, la revue Prescrire recommande un objectif ≤8% lorsque l’espérance de vie est comprise entre 5 ans et 15 ans (sans complication microangiopathique sévère) et une HbA1c≤9% lorsque l’espérance de vie est inférieure à 5 ans [7].

La personnalisation des objectifs doit prendre en compte les risques d’hypoglycémie, de polypharmacie (limite l’observance et indépendance) mais également les souhaits du patient pour qui la conservation de l’autonomie et le maintient du statut fonctionnel sont primordiales[2,8]. Il convient donc de discuter des possibilités de prise en charge de la pathologie et des comorbidités associées afin d’incorporer les volontés du patient qui varient entre deux extrêmes: prendre le moins possible de médicaments et  prévenir le développement des complications du diabète de type 2 à tout prix [8].

[1] Kusnik-Joinville O, Weill A, Ricordeau P, Allemand H. Diabète traité en France en 2007 : un taux de prévalence proche de 4 % et des disparités géographiques croissantes. Bull Epidemiol Hebd. 2008;43:409-13.
[2] Huang E S. Goal setting in older adults with diabetes. In: Munshi M. Geriatric diabetes. New York: Informa Healthcare; 2007.p.271-81.
[3] Veterans Health Affairs/Department of Defense, Clinical practice guideline for the management of diabetes mellitus in primary care. Version 3.0, 2003.
[4] American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care. 2010;33(Supplement_1):S4-S10. Consulté le 10/05/2010. Lien.
[5] HAS/AFSSAPS, Traitement médicamenteux du diabète de type 2, Recommandation de Bonne Pratique – Argumentaire. 2006. Consulté le 10/05/2010. Lien.
[6] ICSI. Diagnosis and Management of Type 2 Diabetes Mellitus in Adults. 2009.  Consulté le 10/05/2010. Lien.
[7] La Revue Prescrire. Diabète de type 2, en bref. Idées-Forces tirées de Prescrire jusqu’au n°316 (Février 2010).
[8] California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders with Diabetes. Guidelines for Improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus. Journal of the American Geriatrics Society. 2003;51(5s):265-280.