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Évolution de la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques

by Damien Veauvy on mars 25th, 2010

Le vieillissement de la population des pays développés impose une réorganisation du système de santé afin de répondre aux besoins de santé croissants imposés par le développement des maladies chroniques. En France, les dépenses de remboursements liées aux soins et prestations en rapport avec une Affection Longue Durée* représentent à peu près 65% des dépenses totales du régime général pour 2007. 59% de ces dépenses sont dues aux soins hospitaliers contre 41% pour les soins de ville. De plus, les patients en ALD sont plus fréquemment hospitalisés et pour des durées plus longues, que les patients sans ALD; et la proportion de patients ayant au moins une ALD augmente avec l’âge de la population. Ainsi, début 2008, environ 60% des personnes en ALD étaient âgées de plus de 60 ans, et 79 % des personnes qui décédaient étaient en ALD [1]. Parmi ces patients, quatre groupes de maladies  représentent 75 % des patients: ce sont les maladies cardiovasculaires, les cancers, le diabète et les affections psychiatriques (par ordre d’importance décroissante)[1].
Afin d’améliorer la prise en charges des patients, « The Health Foudation », fondation caritative indépendante Britannique, a publié un rapport explorant la délégation de tâches traditionnellement dévolues aux médecins, à d’autres professionnels de santé tels que les pharmaciens. Le but est de gagner en efficacité en permettant aux médecins de s’investir dans des activités qu’eux seuls peuvent pratiquer[2]. La pratique des soins pharmaceutiques (« pharmacuetical care ») est considérée dans ce rapport comme une stratégie prometteuse pour améliorer la qualité des soins et réduire les coûts. De même, Boult C. et al., dans leur étude sur les modèles efficaces de prise en charge patients âgés atteints de maladie chronique, considèrent que les soins pharmaceutiques ont le potentiel d’améliorer la qualité et l’efficacité des soins[3]. La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), dans son rapport sur l’impact du vieillissement sur les structures de soins estime également que la délégation des tâches médicales est un facteur susceptible d’influencer le recours à l’hospitalisation [4]. Le rapport cite également comme autres facteurs:

  • la prévention: la mise en place de la consultation de prévention pour les plus de 70 ans afin d’éviter certaines hospitalisations,
  • l’éducation thérapeutique: il est prouvé qu’on peut éviter des hospitalisations en améliorant la sécurité sanitaire par l’éducation à la bonne observance des traitements ,
  • le dossier médical partagé: il est un moyen de décloisonner les pratiques et d’éviter des interactions délétères.

Or ces concepts font partie de la pratique de la pharmacie clinique.

Définition de la pharmacie clinique et des soins pharmaceutiques:

Selon la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC)[5], « le champ d’activité de la pharmacie clinique recouvre schématiquement six grands domaines :

  • Utilisation sûre, efficace, rationnelle des produits de santé.
  • Optimisation des traitements des patients :
    • Développement d’outils d’optimisation de prescription et d’administration (pharmacocinétique classique et phamacocinétique de population).
    • Développement de techniques de préparation et de dispensation des produits de santé.
    • Développement des méthodes d’assurance qualité
    • Développement des conseils aux patients, visant notamment l’amélioration de l’observance
  • Évaluation clinique et/ou économique des stratégies thérapeutiques et/ou de présentation mettant en œuvre des produits de santé.
  • Prévention de la iatrogénie.
  • Développement des vigilances sanitaires.
  • Information scientifique sur les produits de santé des autres professionnels de santé (et des patients) ».

Le concept des soins pharmaceutiques est l’application des principes de la pharmacie clinique à un patient donné. Hepler CD et Strand  LM ont défini les soins pharmaceutiques comme l’engagement du pharmacien à assumer envers son patient la responsabilité de l’atteinte clinique des objectifs préventifs, curatifs ou palliatifs de la pharmacothérapie[6]. Le pharmacien consultant  (ou pharmacien clinicien) coopère avec le patient et les autres professionnels de santé pour concevoir, implémenter et surveiller le projet thérapeutique du patient afin d’améliorer sa qualité de vie par l’atteinte d’objectifs cliniques, tout en tenant compte des contraintes économiques[6,7]. Pour atteindre ce but, le pharmacien consultant [7]:

  • doit établir et maintenir une relation professionnelle: le pharmacien met ses connaissances et ses compétences au service du bien-être du patient. Ce dernier accepte de fournir ses informations personnelles et ses préférences, et participe à l’élaboration du projet thérapeutique.
  • doit collecter, organiser et actualiser les informations médicales concernant le patient. Ces informations permettront le développement et la modification de la thérapie médicamenteuse.
  • doit formuler le projet thérapeutique en accord avec le patient et  les autres professionnels de santé.
  • doit s’assurer que le patient a toutes les informations et les connaissances nécessaires au suivi du traitement et qu’il a la possibilité d’obtenir celui-ci.
  • doit examiner, surveiller et modifier la thérapie si nécessaire, en accord avec la patient et les autres professionnels de santé. Le pharmacien a alors trois fonctions majeures [6]:  identifier les problèmes potentiels ou avérés liés aux médicaments,  résoudre les problèmes avérés,  prévenir les problèmes potentiels.

Le fait d’inclure le patient à tous les niveaux de décision permet d’atteindre une concordance entre ce que souhaite le patient et les objectifs thérapeutiques. Ceci permet d’améliorer l’adhérence au traitement et ainsi les résultats cliniques [8].

Les soins pharmaceutiques nécessitent la mise en place d’accords permettant la collaboration des médecins avec les pharmacien consultants et mettant l’accent sur les résultats cliniques. Cette organisation permettrait d’améliorer l’efficacité de la prise en charge et diminuerait les  hospitalisations d’origine iatrogène. En effet, plus de 10% des hospitalisations chez les sujets âgés et près de 20% chez les octogénaires, seraient dues à un accident iatrogène ou à un défaut d’observance et plus de la moitié de ces hospitalisations pourraient être évitées.[4,9]

Aujourd’hui, les Français de plus de 60 ans représentent environ 22%  de la population. L’INSEE estime qu’ils représenteront environ 26% en 2020 et 29% en 2030 [10]. Parallèlement, les projections de la DREES concernant la population médicale font état d’une diminution de 9,7% du nombre de médecins en 2019 comparé à 2006. Le nombre de médecins remonterait au niveau actuel en 2030. Cependant, la DREES fixe comme hypothèse que le numerus clausus serait augmenté progressivement jusqu’en 2011, maintenu jusqu’en 2020, puis diminué progressivement jusqu’en 2030[11].
Ces statistiques montrent qu’il est indispensable de trouver un nouveau mode collaboration entre les médecins et les pharmaciens afin de maintenir, si ce n’est améliorer, la qualité des soins proposés à la population. Ce nouveau mode d’exercice demande de repenser entièrement la profession de pharmacien pour optimiser son impact sur la santé publique.

Vos commentaires sont les bienvenus !

*Le dispositif « Affection Longue Durée » (ALD) a été créé pour permettre l’accès aux soins aux patients atteints d’une maladie chronique nécessitant un traitement de longue durée et souvent coûteux. Le dispositif permet la prise en charge à 100% des tarifs de Sécurité Sociale, des soins de la maladie en cause. Les maladies concernées sont fixées par décret après avis de la Haute Autorité de Santé (HAS)[1].

[1].  La Revue Prescrire. Affections de longue durée en France: un dispositif à améliorer. Rev Prescrire 2010 ; 30 (317) : 214-221.
[2]. The Health Foundation. Revision of professional roles and quality improvement. 2010. Consulté le 25/03/2010. Lien. Archive.
[3]. BOULT C, GREEN AF, BOULT LB, et al.. Successful Models of Comprehensive Care for Older Adults with Chronic Conditions: Evidence for the Institute of Medicine’s « €œRetooling for an Aging America » Report. Journal of the American Geriatrics Society. 2009;57(12):2328-2337. Lien.
[4]. DREES. L’impact du vieillissement sur les structures de soins à l’horizon 2010, 2020, 2030. Etudes et résultats n°654, Août 2008. Consulté le 25/03/2010. Lien. Archive.
[5]. SFPC. Présentation générale. Consulté le 22/03/2010. Lien.
[6]. HEPLER CD, STRAND LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm. 1990;47(3):533-543. Lien.
[7]. American Pharmacists Association. Principles of Practice for Pharmaceutical Care. Lien.
[8]. World Health Organisation. Adherence to long-term therapies – evidence for action. 2003. Consulté le 25/03/2010. Lien. Archive.
[9]. LEGRAIN S. Consommation Médicamenteuse chez le Sujet Agé – Consommation, Prescription, Iatrogénie et Observance. 2005. HAS. Consulté le 25/03/2010. LienArchive.
[10]. ROBERT-BOBEE I. Projections de population pour la  France  métropolitaine  à  l’horizon  2050  -  La  population continue de croître et le vieillissement se poursuit, INSEE première, n° 1 089, 2006. Consulté le 25/03/2010. Lien. Archive.
[11]. DREES. La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales. Etudes et résultats n°679, Février 2009. Consulté le 25/03/2010. Lien. Archive.

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