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juil 18 11

Tips for proactive pharmacovigilance in the elderly

by Damien Veauvy

1. Know the full medication history of the patient (including OTC medications and nutritional supplements) and search for allergy antecedents.

2. Prioritize clinical objectives and set reasonable therapeutic targets in accordance with patient’s goal(s). Explain therapies and encourage adherence.

3. Check validity of drugs indications and search for underprescribing. Consider phamacologic and non-pharmacologic alternatives. Initiate medicine at low dose and one by one if possible. If a drug is stopped, communicate your choice with other healthcare professionals.

4. Check drugs dosages against renal function. Check drug-drug interactions, drug-disease interactions and drug-food interactions. Use biological monitoring.

5. Search for adverse drug reactions (ADR): new symptoms or worsening of a pre-existing condition should be considered as an ADR. Evaluate treatment efficacy.

Adapted from Veauvy D. [Introduction to rationalization of pharmacotherapy in the elderly]. NPG Neurologie – Psychiatrie – Gériatrie. 2011;11(61):41-45. Abstract.

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jan 5 11

Chronopharmacology: optimum administration time.

by Damien Veauvy

Hassan A and Haefeli WE analyzed 42 randomized control trials reporting the impact of timing of drug administration on pharmacokinetics, pharmacodynamics, adverse drug reactions and surrogate and clinical endpoints. They identified 33 active ingredients:

  • The timing had no impact for 11 substances: nisoldipine, fluoxetine, doxazosin, ranitidine, famotidine, lansoprazole, fluvastatin, isradipine, trandolapril, ciclesonide and diltiazem;

  • Morning administration was suggested for amlodipine, perindopril, omeprazole, and pantoprazole;

  • Evening administration was favored for theophylline, methylprednisolone, simvastatin, cimetidine, rabeprazole, carboplatin, quinapril, indometacin, isradipine (in hypertensive patients with renal failure) and atorvastatin;

  • Bedtime administration was suggested for aspirin (in essential hypertension), valsartan, telmisartan, olmesartan, ramipril and torasemide;

  • Twice daily administration (morning & afternoon) was recommended for prednisolone;
  • Finally, no recommendation could be given for ketoprofen because of conflicting data.

Authors underlined the following limitations:

  • Not all clinical trials studied clinical or surrogate endpoints and adverse reactions;
  • Some trials are conducted in healthy volunteers or in too few subjects;
  • Duration of clinical trials is often short;
  • Dose and indication may change recommendations.

I would also add that we should take into account the timing that would best improve adherence: when is the best time for the patient to take his medication and to prevent missed doses?

Nevertheless, this review should help us improve drug regimens of our patients.

Hassan A, Haefeli WE. Appropriateness of timing of drug administration in electronic prescriptions. Pharm World Sci. 2010;32(2):162-171. Abstract.

déc 13 10

Collaboration entre médecins et pharmaciens: saisir l’opportunité des réseaux de soins.

by Damien Veauvy

La collaboration entre médecins et pharmaciens est principalement sporadique. En général, elle se résume à un contact téléphonique au sujet d’un problème spécifique de la pharmacothérapie d’un patient (interactions, posologie…) Ainsi, étant donné le faible niveau d’interaction avec le pharmacien, il est difficile pour le médecin de faire appel à l’expertise du pharmacien afin d’améliorer la qualité et la sécurité du traitement[1].
Afin de collaborer, les conditions essentielles sont une proximité suffisante, du temps et enfin la volonté de collaborer[2]. De plus, il est indispensable que les protagonistes aient confiance dans les compétences des différents collaborateurs[2]. Or, pour développer la confiance, il est nécessaire que les différents acteurs se rencontrent en face-à-face[2]. Les réseaux de soins sont ainsi une bonne opportunité d’entrer en relation avec les autres acteurs de santé, de connaître leurs besoins et ceux des patients et ainsi proposer des services utiles[2]. Le début de la collaboration est critique car c’est là que les compétences du pharmacien seront évaluées par le médecin (et par le patient). Si le service fourni est à la hauteur des attentes, la confiance pourra alors croître[2]. Afin d’améliorer la communication avec les praticiens, il est recommandable de clarifier leurs attentes, d’être diplomatique, et de leur demander leurs avis sur le service fourni afin de prendre en compte leurs remarques[3]. Le résultat de l’intervention doit être documenté de manière concise[3]. En cas de conflit, il est indispensable de rencontrer rapidement le soignant afin d’éclaircir la situation et d’entreprendre des mesures correctives[2].

[1] Chen FT, de Almeida Neto A. Exploring elements of interprofessional collaboration between pharmacists and physicians in medication review. Pharm World Sci. 2007;29:574–6.

[2] McDonough RP, Doucette WR. Developing collaborative working relationships with physicians. J Am Pharm Assoc. 2001;41:682–92.

[3] Killeen R.Communicating with physicians. Canadian Pharmacists Journal. 2007;4:231-2.

oct 27 10

Évaluer le risque d’effets indésirables chez les patients âgés de 65 ans et plus

by Damien Veauvy

Les personnes âgées ayant plusieurs comorbidités et donc plusieurs traitements sont plus à risque d’être hospitalisés à cause d’effets indésirables (EI). Afin, de prévenir ces accidents, Onder G. et al ont développé un score afin de détecter les patients les plus à risque [1]. Ce score a été évalué pour les patients hospitalisés de 65 ans et plus. Il est obtenu en faisant la somme des points correspondants à chaque variable présente chez un patient donné:

Variables Points
Nombre de médicaments:
Moins de 5 0
Entre 5 et 7 1
8 et plus 4
Antécédent(s) d’EI 2
4 comorbidités et plus 1
Insuffisance cardiaque 1
Insuffisance rénale* 1
Pathologie hépatique 1

* L’IR est définie par un débit de filtration glomérulaire inférieure à 60 mL/min.

Les patients ayant un score supérieur ou égal à 4 sont considérés à haut risque d’effets indésirables. La stratification des patients en fonction de leur risque d’EI permet la mise en place d’un bilan de la pharmacothérapie pour ceux qui en ont le plus besoin. Ce bilan pharmaceutique devra prendre en compte l’espérance de vie et  fixer des objectifs thérapeutiques raisonnables.

1. Onder G, Petrovic M, Tangiisuran B, et al. Development and validation of a score to assess risk of adverse drug reactions among in-hospital patients 65 years or older: the GerontoNet ADR risk score. Arch. Intern. Med. 2010;170(13):1142-1148.  Lien.

août 10 10

Estimation de l’espérance de vie de la personne âgée fragile vivant à son domicile

by Damien Veauvy

La connaissance de l’espérance de vie permet de fixer des objectifs thérapeutiques rationnels, tels que la cible d’HbA1c, et d’évaluer la nécessité de certains traitements. Le score développé par Carey EC et al. [1] permet de classer les patients dans différents groupes de risque de mortalité en se basant sur l’âge, le sexe, le statut fonctionnel et les comorbidités. Le score est calculé en ajoutant les points pour chaque facteur de risque présent.

Les facteurs de risques associés à la mortalité et le nombre de points attribués sont les suivants:

Facteurs de risque Nombre de Points

Sexe masculin

2

Age

75-79 ans

2

80-84 ans

2

85 ans

3
Dépendant* pour utiliser les toilettes

1

Habillement
Partiellement dépendant*

1

Totalement dépendant*

3

Tumeur maligne

2

Insuffisance Cardiaque Congestive

3

Broncho-pneumopathie chronique obstructive

1

Insuffisance Rénale

3

* Les patients sont considérés indépendant lorsqu’ils ne nécessitent aucune supervision, partiellement dépendants s’ils ont besoin d’aide parfois ou pour une partie spécifique de l’activité et dépendants s’ils doivent être aidés pour toute l’activité à chaque fois.

Entre 0 et 3 points, les patients sont à faible risque de mortalité. Pour ces patients, le taux de survie à 5 ans est d’environ 70%.

Entre 4 et 5 points, les patients ont un risque de mortalité moyen. Le taux de survie à 5 ans est d’environ 45%.

Avec plus de 5 points, les patients sont considérés à haut risque. Le taux de survie à 5 ans est d’environ 25%.

Une telle stratification permet d’évaluer objectivement l’espérance de vie. Cette estimation doit permettre au clinicien de discuter avec le patient et sa famille des objectifs de soins et de l’intérêt d’instaurer, modifier ou arrêter certains traitements en fonction du temps estimé avant bénéfice de ces médicaments et des souhaits du patient.

Si vous connaissez une autre méthode pour estimer l’espérance de vie, n’hésitez pas à la partager en commentant cet article.

[1].Carey EC, Covinsky KE, Lui L, et al. Prediction of mortality in community-living frail elderly people with long-term care needs. J Am Geriatr Soc. 2008;56(1):68-75. Lien.

juil 10 10

Le métier de pharmacien consultant/référent

by Damien Veauvy

En France, la iatrogénie médicamenteuse serait responsable de 10% des hospitalisations chez les sujets âgés*, et de près de 20% chez les octogénaires. Une partie non négligeable de cette iatrogénie est considérée comme évitable[1]. Face à un constat similaire, les États-Unis d’Amérique ont instauré depuis 1987, l’obligation pour les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), de faire appel aux services d’un pharmacien consultant chargé de faire un bilan pharmaceutique pour chaque patient au moins une fois par mois[2]. Il a fallu attendre 2008 pour voir naître une fonction similaire en France. En effet, le principe du pharmacien référent a été introduit par la Loi n°2008-1330 du 17 décembre 2008, complétant l’article L.5126-6-1 du code de la santé publique. Le pharmacien référent/consultant est chargé de participer à la bonne gestion et bon usage des médicaments destinés aux résidants, en collaboration avec les autres profession[3].

Ainsi, selon l’American Society of Consultant Pharmacists, le rôle du pharmacien consultant est de s’assurer que les médicaments du patient sont les plus adaptés, les plus efficaces, les plus sûrs et qu’ils sont utilisés correctement. Il doit identifier, résoudre et prévenir les problèmes liés aux médicaments (PLM) qui pourraient interférer avec les objectifs thérapeutiques et la sécurité du patient [4]. La fondation Pharmaceutical Care Network Europe définit les problèmes liés aux médicaments comme « tout événement ou situation impliquant la pharmacothérapie interférant potentiellement ou réellement avec les objectifs de santé »[5]. Les causes PLM sont nombreuses, elles peuvent être liés au choix d’un médicament (inapproprié, contre-indiqué, pas d’indication, omission d’un médicament…), à la forme galénique, à la posologie, à la durée du traitement, au mode d’utilisation du médicament (par le patient ou le personnel de soins), à la logistique (erreur de dispensation, rupture de stock..)…[5] La prescription de médicament inadaptés est significativement corrélée avec le risque d’accidents iatrogènes[6]. La revue de la pharmacothérapie par le consultant, en collaboration avec le médecin, a pour but de prévenir ces événements néfastes. Afin de remplir avec succès la fonction de pharmacien référent, outre une indispensable formation en gériatrie, il est essentiel que ce dernier soit indépendant du pharmacien dispensateur afin d’éviter tout conflit d’intérêt.

* Personnes de plus de 75 ans, ou de plus de 65 ans et polypathologiques [1].

[1] Legrain S. Consommation Médicamenteuse chez le Sujet Agé – Consommation, Prescription, Iatrogénie et Observance. 2005. HAS. Lien. Consulté le 06/07/2010.

[2] The Lewin Group. CMS Review of Current Standards of Practice for Long-Term Care pharmacy Services. Long-Term Care Pharmacy Primer. 2004. 38p. Lien. Consulté le 06/07/2010.

[3] LANCRY PJ. Mission préparatoire à l’expérimentation de la réintégration du budget médicaments dans le forfait soins des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. 2009. Lien. Consulté le 06/07/2010.

[4]American Society of Consultant Pharmacists, ASCP Fact Sheet. Lien. Consulté le 06/07/2010.

[5] Pharmaceutical Care Network Europe Foundation, The PCNE Classification V 6.2, Classification for Drug related problems. Lien. Consulté le 06/07/2010.

[6] Schuler J, Dückelmann C, Beindl W, et al. Polypharmacy and inappropriate prescribing in elderly internal-medicine patients in Austria. Wien. Klin. Wochenschr. 2008;120(23-24):733-741. Lien vers le résumé.

juin 10 10

Objectifs d’hémoglobine glyquée (HbA1c) chez le patient âgé diabétique de type 2

by Damien Veauvy

Le vieillissement de la population conjugué à une prévalence du diabète de type 2 de plus de 13% chez les personnes âgées de 75 ans et plus, font de cette pathologie un enjeu important de santé publique [1,2]. Les diabètes augmentent le risque de développer des complications micro-vasculaires (CM) et macro-vasculaires. Il est possible de prévenir en partie ces complications grâce à une pharmacothérapie adaptée et à de règles hygiéno-diététiques dont le but est d’atteindre des objectifs d’hémoglobine glyquée (HbA1c) ou de pression artérielle reconnus pour diminuer la morbimortalité.
Diminuer l’HbA1c est associé à une réduction des complications micro-vasculaires. Le niveau optimal d’HbA1C est fonction du risque de développer des CM. La probabilité de développer ces complications est largement dépendante de l’intensité et de la durée de l’hyperglycémie[3].
En général, les patients sans complications micro-vasculaires diabétiques et ceux sans comorbidités affectant leur qualité de vie et leur survie, sont les plus de à même de profiter d’un traitement intensif visant à une HbA1c≤7%. A l’opposé, le même objectif chez les patients atteints de CM avancées et/ou de comorbidités majeures, n’améliore pas forcément la survie, ne freine pas l’évolution des CM et expose à un risque accru d’hypoglycémie[3].
L’American Diabetes Association (ADA) recommandait récemment un objectif d’HbA1c moins contraignant pour les patients ayant des antécédents d’hypoglycémies graves, une espérance de vie limité, des complications micro-vasculaires et macrovasculaires avancées ou des comorbidités sévères, ainsi que chez les patients diabétiques de longue date chez qui il est difficile d’atteindre une HbA1c≤7% malgré une éducation à l’autogestion du diabète, un suivi approprié de la glycémie et l’utilisation d’une polythérapie d’agents hypoglycémiants dont l’insuline. Cependant, l’ADA ne précise pas quel doit être l’objectif dans ces cas [4].
La Haute Autorité de Santé (HAS) en association avec l’Agence Française de Sécuritaire Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) propose de différencier de distinguer trois types de sujet âgés avec des objectifs thérapeutiques différents [5]:

  • Patient très âgé ou en fin de vie, relevant d’une insulinothérapie de confort (donc sans réel objectif d’HbA1c)
  • Patient âgé polypathologique: patient plus ou moins dénutri, peu ou pas autonome, à risque iatrogène élevé. Dans ce cas, l’objectif est d’avoir une HbA1c≤ 8%, de préférence au moyen de l’insulinothérapie.
  • Patient âgé sans pathologie sévère ou invalidante associée au diabète: un traitement intensif comme chez l’adulte plus jeune est envisageable.

De son côté, l’Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) recommande un objectif d’HbA1c≤7% de manière générale ou ≤8% pour les patients ayant présentant au moins l’un des facteurs suivants[6]:

  • Pathologie cardiovasculaire connue ou un haut risque cardiovasculaire (c’est-à-dire ayant au moins deux des caractéristiques suivantes en plus du diabète de type 2: obésité, hypertension, dyslipidémie, tabagisme et protéinurie)
  • Incapacité à reconnaître et traiter l’hypoglycémie, un antécédent d’hypoglycémie sévère nécessitant assistance,
  • Incapacité à atteindre les objectifs standards,
  • Espérance de vie limitée ou survie estimée à moins de 10 ans,
  • Déficit cognitif léger,
  • Comorbidités majeures telles que les insuffisances d’organe (rein, foie…).

Enfin, la revue Prescrire recommande un objectif ≤8% lorsque l’espérance de vie est comprise entre 5 ans et 15 ans (sans complication microangiopathique sévère) et une HbA1c≤9% lorsque l’espérance de vie est inférieure à 5 ans [7].

La personnalisation des objectifs doit prendre en compte les risques d’hypoglycémie, de polypharmacie (limite l’observance et indépendance) mais également les souhaits du patient pour qui la conservation de l’autonomie et le maintient du statut fonctionnel sont primordiales[2,8]. Il convient donc de discuter des possibilités de prise en charge de la pathologie et des comorbidités associées afin d’incorporer les volontés du patient qui varient entre deux extrêmes: prendre le moins possible de médicaments et  prévenir le développement des complications du diabète de type 2 à tout prix [8].

[1] Kusnik-Joinville O, Weill A, Ricordeau P, Allemand H. Diabète traité en France en 2007 : un taux de prévalence proche de 4 % et des disparités géographiques croissantes. Bull Epidemiol Hebd. 2008;43:409-13.
[2] Huang E S. Goal setting in older adults with diabetes. In: Munshi M. Geriatric diabetes. New York: Informa Healthcare; 2007.p.271-81.
[3] Veterans Health Affairs/Department of Defense, Clinical practice guideline for the management of diabetes mellitus in primary care. Version 3.0, 2003.
[4] American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care. 2010;33(Supplement_1):S4-S10. Consulté le 10/05/2010. Lien.
[5] HAS/AFSSAPS, Traitement médicamenteux du diabète de type 2, Recommandation de Bonne Pratique – Argumentaire. 2006. Consulté le 10/05/2010. Lien.
[6] ICSI. Diagnosis and Management of Type 2 Diabetes Mellitus in Adults. 2009.  Consulté le 10/05/2010. Lien.
[7] La Revue Prescrire. Diabète de type 2, en bref. Idées-Forces tirées de Prescrire jusqu’au n°316 (Février 2010).
[8] California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders with Diabetes. Guidelines for Improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus. Journal of the American Geriatrics Society. 2003;51(5s):265-280.

mai 10 10

Pharmacie clinique et diabète de type 2 chez l’adulte

by Damien Veauvy

Épidémiologie des diabètes

Le diabète de type 2 est l’une des pathologies chroniques les plus courantes dans les pays développés. En France, le nombre de personnes en Affection de Longue Durée (ALD) pour diabète a progressé de 8,1 % en 2008 : le nombre de patients atteints de diabète de type 1 ou 2, pris en charge au titre de l’ALD par le régime général de l’Assurance Maladie, était d’environ 1,6 millions [1]. Le taux de prévalence* du diabète traité était estimé à 3,95 % fin 2007 pour l’ensemble de la population (ensemble des régimes d’assurance maladie)[2]. Environ 90 % des patients sont des diabétiques de type 2 [3,4]. En 2010, la prévalence des diabètes (diagnostiqués ou non, traités ou non) parmi les Français âgés de 20 à 79 ans a été estimée à 9,4 % ; elle devrait atteindre 11 % en 2030[5]. Cette croissance est due à la progression du surpoids et de l’obésité, à l’amélioration de l’espérance de vie des patients pris en charge, à l’intensification du dépistage et au vieillissement de la population [2].
En effet, la prévalence des diabètes augmente avec l’âge : en 2007, le taux est de 0,4 % entre 0 et 44 ans, de 5,8 % entre 45 et 64 ans, de 13,3 % entre 65 et 74 ans et de 13,4 % pour les personnes âgées de 75  ans et plus [2]. Le diabète de type 1 se déclarant généralement avant 30 ans, la majorité des cas diagnostiqués au-delà sont de type 2 [3].

Coût économique des diabètes

En 2007, le remboursement moyen annuel des soins était estimé à 5 300 euros par diabétique (types 1 et 2 confondus). Le montant des remboursements augmentait avec l’âge, et atteignait 8 700 euros chez les personnes de 85 ans et plus. Le montant total des remboursements aux personnes diabétiques, en rapport ou non avec le diabète, était estimé à 12,5 milliards d’euros en 2007 (ensemble des régimes d’assurance maladie)[4].

Coût humain: Morbi-mortalité des diabètes

> Macroangiopathies :

  • les complications cardio-vasculaires sont la principale cause de décès des patients atteints de diabète de type 2 [3,6]: la morbidité et la mortalité cardiovasculaire y sont multipliées par un facteur 2 à 3 chez l’homme et 4 à 5 chez la femme[3].
  • environ 20% des accidents vasculaires cérébraux surviennent chez les diabétiques [3].

> Microangiopathies :

  • 35 à 50 % des diabétiques de type 2 développent  une rétinopathie après 20 ans d’évolution de l’affection.
  • néphropathies du diabète : en 2003, 23,6 % des patients dialysées sont diabétiques, dont 90 % sont des diabétiques type 2 [3].
  • une polyneuropathie périphérique affecterait 45 % des patients après 25 années d’évolution, alors qu’une neuropathie végétative toucherait 15 % des malades après 10 années d’évolution [3].

En 2007, il a été estimé que 33 000 patients diabétiques avaient subi une amputation[7]. Le risque d’amputation est multiplié par 14 chez le patient diabétique[3].

Les personnes âgées diabétiques ont plus de risque de développer une dépression, un déficit cognitif, une incontinence urinaire, des douleurs chroniques ou de chuter (par rapport aux sujets âgés non-diabétique)[8].

État des lieux de la prise en charge des patients diabétiques de type 2

La dernière enquête ENTRED ((Échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques) estime que 41 % des patients diabétiques de type 2 ont une hémoglobine glyquée (HbA1c) insuffisamment contrôlée (HbA1c > 7%) et que seuls 44% des diabétiques de type 2 ont bénéficié des trois dosages annuels de l’HbA1c recommandés pour surveiller l’équilibre glycémique [7,9]. De même, seulement 14% de ces patients ont une pression artérielle en dessous du seuil recommandé de 130/80 mmHg, alors que les complications cardio-vasculaires constituent la cause principale de mortalité liée au diabète [7]. La concentration moyenne de LDL-cholestérol (LDL-c) est de 1,06 g/L ce qui est supérieur à l’objectif de LDL-c < 1 g/L [7,10].  De plus, alors qu’une prise en charge multidisciplinaire améliore le contrôle glycémique et la qualité de vie des diabétiques, seuls 2,5 % des patients déclarent appartenir à un réseau de santé[9,11].

Exemples d’interventions pharmaceutiques

> The Asheville Project : Une première étude a eu lieu à Asheville, en Caroline du Nord (USA). Deux employeurs ont sponsorisé un programme permettant à leurs salariés diabétiques d’accéder, s’ils le souhaitaient, a un ensemble de prestations comprenant:

  • des soins pharmaceutiques,
  • l’accès à un centre d’éducation sur  les diabètes,
  • un lecteur de glycémie,
  • une meilleure couverture des médicaments.

Les pharmaciens étaient chargés d’établir avec les patients les buts de leurs traitements et de les surveiller, d’éduquer les patients sur leurs pathologies et l’adhérence aux traitements et enfin, d’entrainer à l’utilisation d’un lecteur de glycémie. De plus, ils pratiquaient un examen des pieds et surveiller la pression artérielle et le poids des patients.
Cette étude de cohorte a suivi 187 patients âgés en moyenne de 47,7 ans au début de l’étude et de 52,5 ans à la fin de l’étude. Pour chaque patient, les valeurs de HbA1c, de LDL-c et de HDL-cholestérol ont été établies juste avant le début de l’étude, puis tous les 6 mois pendant 5 ans.
Les résultats de l’étude montrent une amélioration de ces trois paramètres à chacun des suivis au cours de l’étude, notamment pour les patients les moins bien contrôlés en début d’étude.[12]
Une deuxième étude, sur la prise en charge de l’hypertension et des dyslipidémies, a montré l’intérêt d’un suivi pharmaceutique. Dix-huit pharmaciens formés à la cardiologie sont intervenus auprès de 565 patients (141 ayant une hypertension, 142 ayant une dyslipidémie, 282 ayant à la fois hypertension et une dyslipidémie) sur une période de six ans. L’intervention consistait a rencontré les patients pendant trente minutes environ tous les trois mois. Les buts fixés par le médecin traitant étaient communiqués aux pharmaciens. Le traitement de chaque patient était comparé aux recommandations en cours. Les suggestions concernant le traitement étaient faxées au médecin suivant le patient. La pression artérielle systolique est passé en moyenne de 137,3 mmHg (± 16,85) en début d’étude à 126,3 mmHg (± 14,20) à la fin. Le LDL-c passe en moyenne de 1,272 g/L (± 0,366) à 1,083 g/L (± 0,321). Les résultats montrent également une diminution du nombre d’événements cardio-vasculaires ainsi que du nombre d’hospitalisations [13].

> Diabetes Ten City Challenge: 573 patients diabétiques ont été suivis pendant environ 15 mois. En moyenne, il y a eu 6 rencontres patient-pharmacien, d’une durée moyenne de 51 minutes. Au cours de ces entretiens, le pharmacien évalue la progression du patient par rapport L’HbA1c a baissé en moyenne de 0,4%, et la pression artérielle systolique a baissé en moyenne de 2,4 mmHg [14].

> Dans l’étude d’Al Mazroui NR et al., 240 patients diabétiques de type 2 ont été répartis aléatoirement entre un groupe « intervention » et un groupe « témoin ». Tous les patients ont eu un entretien avec un pharmacien clinicien afin d’obtenir les données démographiques, les antécédents familiaux, l’anamnèse médicamenteuse, les symptômes du patient. Les connaissances sur  la maladie et les médicaments, l’adhérence au traitement et aux conseils hygiéno-diététiques étaient également évaluées au cours de cette entrevue. Les valeurs de base de glycémie à jeun, d’HbA1c, de pression artérielle, du bilan lipidique, de créatinine sérique ainsi que le poids et l’indice de masse corporelle (IMC) ont été obtenues à ce moment. Pour les patients assignés au groupe « intervention », le pharmacien discutait de leurs traitements avec leurs médecins traitants et si nécessaire proposait des modifications (simplification de la posologie, intensification du traitement antihypertenseur…). Ces patients étaient également éduqués sur leurs maladies et leurs traitements, notamment sur les complications du diabète de type 2, la bonne utilisation des médicaments, les effets secondaires, l’exercice physique et l’auto-surveillance glycémique. Les patients du groupe témoin ne bénéficiaient pas des recommandations du pharmacien consultant aux médecins traitants, concernant leurs traitements, ni des conseils hygiéno-diététiques. Tous les patients ont été suivis pendant un an, avec des rencontres aux 4e, 8e et 12e mois. A la fin de l’étude, l’HbA1c du groupe intervention a baissé en moyenne de 1,6% contre 0,1% pour les témoins (valeurs initiales moyennes: 8,5% pour les patients suivis par le pharmacien et 8,4% pour les témoins). De même, alors que les deux groupes ont des valeurs de pressions artérielles (PA) systoliques et diastoliques similaires au début, le groupe « intervention » présente une amélioration du contrôle de la PA. Le bilan lipidique est également significativement meilleur dans ce groupe à la fin du suivi [15].

> Programme MedSense: Ce programme de gestion de la pharmacothérapie est né de la collaboration entre la Faculté de Pharmacie de Buffalo et un groupement régional de médecins. Chaque patient est suivi par un pharmacien clinicien et par une équipe pluridisciplinaire. Le but principal est l’amélioration du contrôle glycémique chez les patients diabétiques de type 2, ainsi qu’une meilleure prise en charge des comorbidités. Tous les patients ont reçu une information détaillées sur le diabète (physiopathologie, conseils hygiéno-diététiques et utilisation de l’auto-surveillance glycémique) et une analyse de leur pharmacothérapie. Si des modifications étaient nécessaires, elles étaient documentées et transmises au médecin traitant. Les patients pouvaient faire appel gratuitement au pharmacien consultant autant de fois qu’ils le souhaitaient pendant  un an. Les paramètres cliniques ont été collectés au début de l’étude de cohorte puis à 6 mois et un an de suivi.
L’HbA1C baisse en moyenne de 1,1% à 6 mois, cette baisse étant maintenue à la fin du programme. Les autres paramètres cliniques restent stables ou diminuent de manière modeste.
Les  recommandations du pharmacien ont été acceptées dans 51 % des cas pour les médicaments du diabète, dans 50% des cas pour les traitements antihypertenseur et dans 39% des cas pour le traitement des dyslipidémie [16].

Ces premières expérimentations montrent que le potentiel des pharmaciens est sous-utilisé. Elles ouvrent la voie à un nouveau mode d’exercice du métier de pharmacien orienté sur le conseil pharmaceutique.

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* Prévalence = nombre de cas observés dans une population rapportés au nombre total d’individus de cette population à moment donné.

[1] CNAMTS. Les personnes en affection de longue durée au 31 décembre 2008. Points de repère n°27, Décembre 2009.
[2]  Kusnik-Joinville O, Weill A, Ricordeau P, Allemand H. Diabète traité en France en 2007 : un taux de prévalence proche de 4 % et des disparités géographiques croissantes. Bull Epidemiol Hebd. 2008;43:409-13.
[3] Haute Autorité de Santé. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 – argumentaire. Novembre 2006. Lien.
[4] Ricci P, Chantry M, Detournay B, Poutignat N, Kusnik-Joinville O, Raimond V, Thammavong N, Weill A. Analyse économique des soins des personnes traitées pour diabète (études Entred 2001 et 2007). Prat Organ Soins 2010;41(1):1-10.
[5] Shaw J, Sicree R, Zimmet P. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Research and Clinical Practice. 2010;87(1):4-14. Lien.
[6] Romon I, Jougla E, Weill A, Eschwège E, Simon D, Fagot-Campagna A. Description de la mortalité et des causes de décès dans une cohorte d’adultes diabétiques, en France métropolitaine – Étude Entred 2001. Bull Epidemiol Hebd. 2009;42-43:469-72.
[7] Fagot-Campagna A, Fosse S, Roudier C, Romon I,  Penfornis A, Lecomte P et al. Caractéristiques, risque vasculaire et complications chez les personnes diabétiques en France métropolitaine : d’importantes évolutions entre Entred 2001 et Entred 2007. Bull Epidemiol Hebd. 2009;42-43:450-5.
[8] California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders with Diabetes. Guidelines for Improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus. Journal of the American Geriatrics Society. 2003;51(5s):265-280. Lien.
[9] Robert J, Roudier C, Poutignat N, Fagot-Campagna A, Weill A , Rudnichi A , Thammavong N, Fontbonne A, Detournay D. Prise en charge des personnes diabétiques de type 2 en France en 2007 et tendances par rapport à 2001. Bull Epidemiol Hebd. 2009;42-43:455-60.
[10] American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes–2010. Diabetes Care. 2009;33(Supplement_1):S4-S10. Lien.
[11] Del Prato S, Felton A, Munro N, et al. Improving glucose management: ten steps to get more patients with type 2 diabetes to glycaemic goal. Recommendations from the Global Partnership for Effective Diabetes Management. Int J Clin Pract Suppl. 2007;(157):47-57.  Lien.
[12] Cranor CW, Bunting BA, Christensen DB. The Asheville Project: long-term clinical and economic outcomes of a community pharmacy diabetes care program. J Am Pharm Assoc (Wash). 2003;43(2):173-184. Lien.
[13] Bunting BA, Smith BH, Sutherland SE. The Asheville Project: clinical and economic outcomes of a community-based long-term medication therapy management program for hypertension and dyslipidemia. J Am Pharm Assoc (2003). 2008;48(1):23-31. Lien.
[14] Fera T, Bluml BM, Ellis WM. Diabetes Ten City Challenge: final economic and clinical results. J Am Pharm Assoc (2003). 2009;49(3):383-391.  Lien.
[15] Al Mazroui NR, Kamal MM, Ghabash NM, et al. Influence of pharmaceutical care on health outcomes in patients with Type 2 diabetes mellitus. British Journal of Clinical Pharmacology. 2009;67(5):547-557. Lien.
[16] Monte SV, Slazak EM, Albanese NP, et al. Clinical and economic impact of a diabetes clinical pharmacy service program in a university and primary care-based collaboration model. J Am Pharm Assoc (2003). 2009;49(2):200-208. Lien.

mar 25 10

Évolution de la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques

by Damien Veauvy

Le vieillissement de la population des pays développés impose une réorganisation du système de santé afin de répondre aux besoins de santé croissants imposés par le développement des maladies chroniques. En France, les dépenses de remboursements liées aux soins et prestations en rapport avec une Affection Longue Durée* représentent à peu près 65% des dépenses totales du régime général pour 2007. 59% de ces dépenses sont dues aux soins hospitaliers contre 41% pour les soins de ville. De plus, les patients en ALD sont plus fréquemment hospitalisés et pour des durées plus longues, que les patients sans ALD; et la proportion de patients ayant au moins une ALD augmente avec l’âge de la population. Ainsi, début 2008, environ 60% des personnes en ALD étaient âgées de plus de 60 ans, et 79 % des personnes qui décédaient étaient en ALD [1]. Parmi ces patients, quatre groupes de maladies  représentent 75 % des patients: ce sont les maladies cardiovasculaires, les cancers, le diabète et les affections psychiatriques (par ordre d’importance décroissante)[1].
Afin d’améliorer la prise en charges des patients, « The Health Foudation », fondation caritative indépendante Britannique, a publié un rapport explorant la délégation de tâches traditionnellement dévolues aux médecins, à d’autres professionnels de santé tels que les pharmaciens. Le but est de gagner en efficacité en permettant aux médecins de s’investir dans des activités qu’eux seuls peuvent pratiquer[2]. La pratique des soins pharmaceutiques (« pharmacuetical care ») est considérée dans ce rapport comme une stratégie prometteuse pour améliorer la qualité des soins et réduire les coûts. De même, Boult C. et al., dans leur étude sur les modèles efficaces de prise en charge patients âgés atteints de maladie chronique, considèrent que les soins pharmaceutiques ont le potentiel d’améliorer la qualité et l’efficacité des soins[3]. La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), dans son rapport sur l’impact du vieillissement sur les structures de soins estime également que la délégation des tâches médicales est un facteur susceptible d’influencer le recours à l’hospitalisation [4]. Le rapport cite également comme autres facteurs:

  • la prévention: la mise en place de la consultation de prévention pour les plus de 70 ans afin d’éviter certaines hospitalisations,
  • l’éducation thérapeutique: il est prouvé qu’on peut éviter des hospitalisations en améliorant la sécurité sanitaire par l’éducation à la bonne observance des traitements ,
  • le dossier médical partagé: il est un moyen de décloisonner les pratiques et d’éviter des interactions délétères.

Or ces concepts font partie de la pratique de la pharmacie clinique.

Définition de la pharmacie clinique et des soins pharmaceutiques:

Selon la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC)[5], « le champ d’activité de la pharmacie clinique recouvre schématiquement six grands domaines :

  • Utilisation sûre, efficace, rationnelle des produits de santé.
  • Optimisation des traitements des patients :
    • Développement d’outils d’optimisation de prescription et d’administration (pharmacocinétique classique et phamacocinétique de population).
    • Développement de techniques de préparation et de dispensation des produits de santé.
    • Développement des méthodes d’assurance qualité
    • Développement des conseils aux patients, visant notamment l’amélioration de l’observance
  • Évaluation clinique et/ou économique des stratégies thérapeutiques et/ou de présentation mettant en œuvre des produits de santé.
  • Prévention de la iatrogénie.
  • Développement des vigilances sanitaires.
  • Information scientifique sur les produits de santé des autres professionnels de santé (et des patients) ».

Le concept des soins pharmaceutiques est l’application des principes de la pharmacie clinique à un patient donné. Hepler CD et Strand  LM ont défini les soins pharmaceutiques comme l’engagement du pharmacien à assumer envers son patient la responsabilité de l’atteinte clinique des objectifs préventifs, curatifs ou palliatifs de la pharmacothérapie[6]. Le pharmacien consultant  (ou pharmacien clinicien) coopère avec le patient et les autres professionnels de santé pour concevoir, implémenter et surveiller le projet thérapeutique du patient afin d’améliorer sa qualité de vie par l’atteinte d’objectifs cliniques, tout en tenant compte des contraintes économiques[6,7]. Pour atteindre ce but, le pharmacien consultant [7]:

  • doit établir et maintenir une relation professionnelle: le pharmacien met ses connaissances et ses compétences au service du bien-être du patient. Ce dernier accepte de fournir ses informations personnelles et ses préférences, et participe à l’élaboration du projet thérapeutique.
  • doit collecter, organiser et actualiser les informations médicales concernant le patient. Ces informations permettront le développement et la modification de la thérapie médicamenteuse.
  • doit formuler le projet thérapeutique en accord avec le patient et  les autres professionnels de santé.
  • doit s’assurer que le patient a toutes les informations et les connaissances nécessaires au suivi du traitement et qu’il a la possibilité d’obtenir celui-ci.
  • doit examiner, surveiller et modifier la thérapie si nécessaire, en accord avec la patient et les autres professionnels de santé. Le pharmacien a alors trois fonctions majeures [6]:  identifier les problèmes potentiels ou avérés liés aux médicaments,  résoudre les problèmes avérés,  prévenir les problèmes potentiels.

Le fait d’inclure le patient à tous les niveaux de décision permet d’atteindre une concordance entre ce que souhaite le patient et les objectifs thérapeutiques. Ceci permet d’améliorer l’adhérence au traitement et ainsi les résultats cliniques [8].

Les soins pharmaceutiques nécessitent la mise en place d’accords permettant la collaboration des médecins avec les pharmacien consultants et mettant l’accent sur les résultats cliniques. Cette organisation permettrait d’améliorer l’efficacité de la prise en charge et diminuerait les  hospitalisations d’origine iatrogène. En effet, plus de 10% des hospitalisations chez les sujets âgés et près de 20% chez les octogénaires, seraient dues à un accident iatrogène ou à un défaut d’observance et plus de la moitié de ces hospitalisations pourraient être évitées.[4,9]

Aujourd’hui, les Français de plus de 60 ans représentent environ 22%  de la population. L’INSEE estime qu’ils représenteront environ 26% en 2020 et 29% en 2030 [10]. Parallèlement, les projections de la DREES concernant la population médicale font état d’une diminution de 9,7% du nombre de médecins en 2019 comparé à 2006. Le nombre de médecins remonterait au niveau actuel en 2030. Cependant, la DREES fixe comme hypothèse que le numerus clausus serait augmenté progressivement jusqu’en 2011, maintenu jusqu’en 2020, puis diminué progressivement jusqu’en 2030[11].
Ces statistiques montrent qu’il est indispensable de trouver un nouveau mode collaboration entre les médecins et les pharmaciens afin de maintenir, si ce n’est améliorer, la qualité des soins proposés à la population. Ce nouveau mode d’exercice demande de repenser entièrement la profession de pharmacien pour optimiser son impact sur la santé publique.

Vos commentaires sont les bienvenus !

*Le dispositif « Affection Longue Durée » (ALD) a été créé pour permettre l’accès aux soins aux patients atteints d’une maladie chronique nécessitant un traitement de longue durée et souvent coûteux. Le dispositif permet la prise en charge à 100% des tarifs de Sécurité Sociale, des soins de la maladie en cause. Les maladies concernées sont fixées par décret après avis de la Haute Autorité de Santé (HAS)[1].

[1].  La Revue Prescrire. Affections de longue durée en France: un dispositif à améliorer. Rev Prescrire 2010 ; 30 (317) : 214-221.
[2]. The Health Foundation. Revision of professional roles and quality improvement. 2010. Consulté le 25/03/2010. Lien. Archive.
[3]. BOULT C, GREEN AF, BOULT LB, et al.. Successful Models of Comprehensive Care for Older Adults with Chronic Conditions: Evidence for the Institute of Medicine’s « €œRetooling for an Aging America » Report. Journal of the American Geriatrics Society. 2009;57(12):2328-2337. Lien.
[4]. DREES. L’impact du vieillissement sur les structures de soins à l’horizon 2010, 2020, 2030. Etudes et résultats n°654, Août 2008. Consulté le 25/03/2010. Lien. Archive.
[5]. SFPC. Présentation générale. Consulté le 22/03/2010. Lien.
[6]. HEPLER CD, STRAND LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm. 1990;47(3):533-543. Lien.
[7]. American Pharmacists Association. Principles of Practice for Pharmaceutical Care. Lien.
[8]. World Health Organisation. Adherence to long-term therapies – evidence for action. 2003. Consulté le 25/03/2010. Lien. Archive.
[9]. LEGRAIN S. Consommation Médicamenteuse chez le Sujet Agé – Consommation, Prescription, Iatrogénie et Observance. 2005. HAS. Consulté le 25/03/2010. LienArchive.
[10]. ROBERT-BOBEE I. Projections de population pour la  France  métropolitaine  à  l’horizon  2050  –  La  population continue de croître et le vieillissement se poursuit, INSEE première, n° 1 089, 2006. Consulté le 25/03/2010. Lien. Archive.
[11]. DREES. La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales. Etudes et résultats n°679, Février 2009. Consulté le 25/03/2010. Lien. Archive.